Meme kanseri sonrası hamilelik

Meme kanseri tedavisi sonrası gebe kalmanın güvenliği hem o kişi hem de doktoru için kaygı verici bir konudur. Pek çok kadın farklı nedenlerden (eğitimsel, profesyonel ve kişisel) çocuk doğurmayı geciktirdiği için çocuk doğurmaya başlama ya da çocuk büyütme tamamlanıncaya kadar, giderek artan sıklıkta meme kanseri tanısı almaya başlamışlardır. Çocuk yetiştirmenin 30�u 40�ı yaşlara bırakılması; bu yaşlarda meme kanseri insidansı artışı ile birliktelik gösterir. Meme kanseri Amerika�aki kadınlarda en sık görülen malignensidir ve yıllık 200.000�en fazla kadını etkilemektedir. Meme kanseri hastalarının çeşitli ülkelerde 40 yaş altı hasta oranı yaklaşık %10�ur. Tedavinin tamamlanmasından sonra hastanın gebelik ve çocuk doğurmayı istemesi gayet doğaldır.

Siegal ve arkadaşları meme kanseri tedavisi olmuş ve ileri bir gebeliği gerçekleştirmeyen 50 kadınla bu kararlarının nedenleri hakkında görüşmüştür. Bildirilen nedenler; kanserin tekrar etme korkusu, radyoterapinin indüklediği doğum defektleri korkusu, çocukta artmış kanser riski olabileceği inanışı, çocuğa bakmanın stresidir. BRCA1 gibi genetik mutasyona sahip kadınlarda bunu kalıtımsal olarak çocuğuna geçi
rip geçirmeyeceği konusu hakkında henüz bilgi yoktur. Meme kanseri için genetik riski olan kadınlarda; genetik konsültasyon, bilinen veya meme kanseri için beklenilen yatkınlığa sahip kadınların uygun genetik konsültasyonu ve psikolojik düzenlenmesi günümüz tıbbında halen keşfedilmemiş noktalar içermektedir.

Meme kanseri sonrası gebe kalma kararı üç soruyla cevaplandırılmalıdır. Bu karar neden seçilmiştir; bu kararın yorumu umulan bir sonuca dayanmaktadır. Karar, tüm olasılıklarla beraber değerleri geniş bir değişken aralık içerir. Bu nedenle bu modelde öngörülebilirlik çok düşüktür. Daha ileri olarak meme kanseri sonrası gebe kalma isteği beraberinde anneliği tatmin eder, sağlık ve kadınlık için iyileşmeyi ifade eder. İkinci soru kararın yükümlülüğünün kime ait olduğudur. Otonomi paradigması altında kadının kararı yalnızca kendi başına doğru karardır. Son soru ise kararın nasıl alınacağıdır. Konu sadece karar hakkında değil; fakat aynı zamanda hasta-doktor ilişkisine bağlı bir karar hakkında hem de sadece biyomedikal olmayan bir sorun hakkındadır.

Meme kanseri tedavisi görmüş ve gebe kalmak isteyen kadınlara, gebeliğin mümkün olduğu ve meme kanseri için prognozu ağırlaştırması ile bağlantılı görülmediği bildirilmelidir. Öte yandan gebe kalınması az oranda önerilir. Çünkü meme kanserinin çoğunun tekrarı ilk tanıdan iki-üç yıl sonra görüldüğü için, hastalara üç yıl sonra gebe kalması önerilmelidir. Eğer hastanın aksilla tutulumu var ise gebeliğin geciktirilmesinin beş yıla kadar uzatılması önerilebilir, ancak bu sadece bir fikirdir. Emzirmenin, ne meme kanserinin tekrarlama riskini arttırdığına yada azalttığına, ne de çocukta herhangi bir sağlık riski taşıdığına dair hiçbir kanıt yoktur. Daha önce meme kanseri tedavisi görmüş, rezidüel tümörü kanıt göstermeyen kadınlar, çocuklarını emzirmeye teşvik edilmelidir.

Karar her hasta için ayrıdır; hastanın prognozuna ve gebelik isteğine göre değerlendirilmelidir.

Meme kanseri sonrası yaşamını sürdüren ve gebe kalanlardan seçilen bir grup incelendiğinde, hamile kalmak istemeyecek kadar kendini kötü hissedenlere göre daha iyi bir hastalık seyrine sahip oldukları görülmüştür. Bir grup araştırmacı meme kanseri tanısı sonrası gebe kalanların yarısı 15 yıl yaşarken, 20-40 yaşları arasındaki kontrol grubunda sadece % 35�nin yaşadığını bulmuştur. Aynı araştırmacılar aynı zamanda; en iyi sonuç alan kadınların birden fazla çocuk sahibi olmasına rağmen; tanı ile gebelik arasında mesafe uzadıkça daha iyi sonuç alındığını bulmuşlardır. Mignot ve arkadaşları meme kanseri tanısı sonrası ortalama 21 (1-87) ay sonra gebe kalan ortalama yaşı 32 olan 68 kadın hakkındaki verileri toplamış ve 72 ay takipte %19 relaps ile beraber %71�ik 10 yıllık yaşam hesaplanmıştır. Bu oranlar yaş-evre eşli kontrollerdeki 10 yıllık yaşam % 75�en istatistiksel olarak farklı değildir. Ariel ve Kempner meme kanseri sonrası gebe kalan 47 hasta bildirmiş ve mortalitede artış bulamamışlardır. En son olarak Kroman ve arkadaşları, Danimarka Kanserli hasta kaydından 173 hasta belirlemiş ve kötüye gidiş hakkında hiçbir kanıt bulunamamıştır. Bir başka topluma dayalı vaka kontrol çalışmasında meme kanseri sonrası gebe kalan 53 kadında yaşam üzerinde belirgin yan etki gösterilmemiştir (bağıl risk: 0,8, güvenlik aralığı 0,3-2,3) . Bu çalışmalar; meme kanserini takip eden gebeliği sonlandırmanın yaşamı uzatmadığını, bunu yapmanın daha zararlı olabileceğini düşündürebilir. Öte yandan Surbone ve arkadaşları sonuçların daha az inanılır ve kesin olduğunu bildiren birkaç sonuç bildirmiştir. Meme kanseri üzerine hormonal etki çok iyi bilinmektedir. İlk doğumun yaşı, menarş, menapoz yaşı, postmenapozal hormon tedavisi, meme kanseri patogenezinde belirgin hormonal faktörlerdir. Endojen hormonların meme kanseri gelişiminde patogenezi 100 yıldan fazla bilinmektedir. Beatson 1896 yılında ilerlemiş lokal hastalığı olan premenapozal hastalarda ooferektomi ile gerilemeyi belirtmiştir. Östrojenin mikrometastazların büyümesini hızlandırmaya neden olması, uyku halindeki mikrometastazları uyardığı veya yeni bir primerde direk karsinogenezi uyarması; meme kanserli hastalarda en başta gelen kaygılardır. Peck JD ve arkadaşları 2002 yılında yaptıkları bir çalışmada gebelik hormon düzeyleri ve ileride annede gelişebilecek meme kanseri riskini değerlendirmeye çalışmışlardır. Bu çalışmada gebelik sırasında ölçülen serum steroid hormon düzeyleri ile annenin meme kanseri riski arasındaki ilişki direkt olarak değerlendirilmiştir. Vaka kontrollü bu çalışmada 1959 ile 1966 yılları arasında gebe kalmış kadınların, toplam unkonjuge östrodiol, estrone, estriol ve progesteron 3. trimestir serum düzeyleri, vaka kontrollü çalışmada toplanmıştır. Vakalardan bir kısmına (194 olguda) 1969 ve 1991 yılları arasında meme kanseri tanısı konmuştur. Kontrollerde (374 olguda) randomize yapı kullanılarak gebelik sırasında yaş eşleştirilmiştir. Yüksek progesteron düzeyleri azalmış meme kanseri insidansı, yüksek östrojen düzeyleri artmış meme kanseri insidansı gözlenmiş, östradiol düzeyi ile kanser arasında ilişki gözlenememiştir. Sadece birkaç vakada gebelikten 15 yıl sonra kanser gelişmiş olup; geç veya erken kanser gelişen vakalar karşılaştırılamamıştır. Östrojen progesteron oranı değerlendirildiğinde; progesterona göre yüksek total östrojen ve yüksek östrojen düzeylerine sahip olanlarda orta derecede artmış meme kanseri insidansı tespit edilmiştir. Bu bulgular gebelikteki steroid hormon düzeylerinin meme kanseri için risk faktörü olduğunu düşündürmüştür.

Pek çok otorite; meme kanseri tedavisinin sonucunda hastalığı ilerleyenleri veya tekrar edenleri tespit edebilmek için 2-3 yıl beklemeyi önermektedir. Bu süre zarfında gebelikten korunma mekanik olmalıdır. Meme kanseri sonrası kombine oral kontraseptiflerin kullanılması ile bağlantı yine de iyi tanımlanmamıştır .

Emzirme : Eğer hasta kemoterapi alıyor ise; sütün kontamine olma potansiyeli nedeni ile emzirme kesilmelidir. Öte yandan; bunu takip eden gebeliklerde emzirme kontrendike değildir. İyi dökümante edilmemesine rağmen, konservatif cerrahiye giden bir memede süt üretimi teorik olarak mümkündür. Çıkarılan meme kısmı merkezden ziyade periferde ise muhtemelen daha kolaydır. Radyoterapi normal meme epitelinde; süt üretimini azaltabilecek değişiklikler yapabilir. Bir grup araştırmacı tarafından yapılan bir çalışmada; ışınlanmış memeden 11 hastadan sadece biri emzirebilmiştir.

KARAR

Meme kanseri gebelik sırasında, gebe olmayan premenapozal kadınlarda olduğu gibi aynı oranda görülür. Her iki grupta benzer biyoloji ve yaşam hızına sahiptir.Tedavi bu nedenle benzerdir ve gebelik nedeni ile gecikmiş olmamalıdır. Gebeliği sonlandırma; birinci trimestirde kemoterapinin veya radyoterapinin riski olmazsa ya da hasta agresif ilerlemiş hastalığa sahip değilse nadiren gerekir.

Meme kanseri tedavileri fertiliteyi etkileyebilir. Bu özellikle 40 yaş üzerinde kemoterapi alan kadınlarda belirgindir. Öte yandan eldeki bilgilerin yorumu sonucu; bir kadının meme kanseri tanısı sonrası gebe kalırsa, süreceği yaşam süresinin etkilenmeyeceği ve hatta paradoksik olarak daha iyi bir yaşam sürebileceği düşüncesine varılmaktadır.

Meme kanseri tedavisi sonrası gebelik hakkında büyük prospektif çok merkezli çalışmalar konuyu aydınlatacaktır. Elimizde olanlar ise retrospektif, sınırlı sayıda hasta ile topluma dayalı çalışmalardır.